Заявка на подключение газа: газификация частного дома

Администратор13.02.2017 17:56:54
7924

Первым этапом подключения газа в частный дом является подача заявки на подключение газа к дому.

Вообще разделяют два типа таких заявок. 

Первый тип заявки может подаваться сразу для заключения договора о подключении газа (ранее Вы еще не обращались для выдачи технических условий газификации).

Второй тип применим, когда ранее Вы уже обращались за получение техусловий по газификации и Вам их выдали. И Вам необходимо заключить договор для начала исполнения технических условий. 

Здесь мы размещаем образец заявки на подключение газа к дому, когда обращение происходит впервые.

*Для физических лиц, ранее

не получавших технические условия

 

Заявка о подключении (технологическом присоединении)

 

Данные о заявителе:

  1. Ф. И. О.: _________________________________________________
  2. Документ, удостоверяющий личность: ________________________

_____________________________________________________________

(серия, номер каким органом и когда выдан, код подразделения)

  1. Место жительства: _________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Почтовый адрес: __________________________________________

_____________________________________________________________

  1. Контакты: ________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

 

В целях (отметить галочкой слева один вариант):

 

А)

необходимости подключения (технологического присоединения) к сети газораспределения объекта капитального строительства

 

Б)

увеличения объема потребления газа и (или) пропускной способности (для сети газораспределения) подключаемого объекта капитального строительства

 

В)

изменения схемы газоснабжения подключенного объекта капитального строительства

прошу заключить договор о подключении к сети газораспределения объекта капитального строительства (далее – объект):

  1. Наименование объекта: ____________________________________

(дом, цех и т.д.)

  1. Местонахождение объекта: _________________________________
  2. Правовые основания владения и (или) пользования земельным участком: _________________________________________________________
  3. Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта (при наличии соответствующей информации): ______________________________________
  4. Планируемая величина максимального часового расхода газа (мощности) отдельно по различным точкам подключения (если их несколько) с обоснованием необходимости подключения нескольких точек: _________________________________________________ куб. м/час (___кВт).
  5. Максимальный часовой расход газа отдельно по различным точкам (если их несколько) подключения (технологического присоединения) с обоснованием необходимости нескольких точек подключения (технологического присоединения): __________________ куб. м/час (___кВт).
  6. Планируемый срок создания сети газопотребления на территории земельного участка и монтажа газоиспользующего оборудования на объекте (отметить галочкой слева один вариант):

 

А)

3 месяца

 

 

Б)

6 месяцев

 

 

  1. С направлением в мой адрес коммерческих предложений, проектов договоров и счетов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг согласен.

 

 

 

 

 

отметить галочкой

К настоящей заявке прилагаю:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

 

Подпись:

 

_____________________

 

____________________

 

«___» ________ 201__ г.

(подпись заявителя)

 (инициалы, фамилия)  М.П.

 

 

Сведения о представителе заявители:

Ф. И. О.: _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

_____________________________________________________________

(серия, номер каким органом и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ____________

_____________________________________________________________

(доверенность, приказ, распоряжение и т. д.; реквизиты документа)

Контакты: ____________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

 


Указывается по желанию Заявителя.

Заполняется в случае, если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя.


Комментарии

Оставьте комментарий
Наверх